Warum eine Pflegefachperson und ein Team eine Operation anhalten können müssen
Im Herbst 2019 meldet André Plass, leitender Arzt der Herzchirurgie des Universitätsspitals
Zürich, intern Unregelmässigkeiten. Patienten sterben in einer Häufigkeit, die strukturell schwer
zu erklären ist. Geräte werden eingesetzt, an deren Entwicklung der Klinikleiter mitverdient.
Studien verfolgen Forschungsinteressen mit Wirkung auf Patientenwohl.
Das Universitätsspital reagiert. Es entlässt den Hinweisgeber.
Plass wird per sofort freigestellt, die Anhörung wird verweigert, er muss alles abgeben. Das
Verwaltungsgericht bestätigt 2021 die Entlassung. Das Bundesgericht zieht 2022 nach.
Transparency International Schweiz hält fest: Wer auf begründeten Verdacht einen Missstand
meldet, muss geschützt sein, unabhängig von Motiv und Kontext. Im USZ blieb Plass
ungeschützt.
Sechs Jahre später kommt der Untersuchungsbericht. 216 Seiten. 70 vermeidbare Tote
zwischen 2016 und 2020. 24 Fälle gehen an die Staatsanwaltschaft. Drei Spitalratsmitglieder
treten zurück, um einen «personellen Neustart» zu ermöglichen. Maisano arbeitet längst
wieder in Mailand.
Die Reihenfolge ist die Diagnose. Über Jahre sterben Menschen. Als ein leitender Arzt intern
meldet, entlässt das System den Hinweisgeber. Heute, im Jahr der Berichtsveröffentlichung,
treten die Funktionsträger zurück, um die Last der Vergangenheit abzulegen.
Wenn der Begriff «Neustart» wahrgenommen wird, ohne dass jemand die Lasten der
vergangenen Jahre auf den Tisch legt, ist das kein Neustart. Das ist Flucht. Das ist Abhauen.
Das ist Davonrennen vor der Verantwortung.
Schweigen ist eine systemische Antwort, kein Charakterzug. Hierarchie, Anreize und
Bystander-Dynamik wirken in jeder Organisation. In Spitälern wirken sie besonders stark, weil
die Asymmetrie zwischen operierender Position und überwachender Funktion gross ist. Wer in
dieser Architektur den Mund aufmacht, riskiert Karriere, Anstellung, Reputation.
In zu vielen Organisationen ist Reden teurer als Schweigen. Menschen schweigen nicht aus
Mangel an Mut. Sie schweigen, weil die Architektur sie dazu führt.
Wer den USZ-Fall individuell liest, sieht einen Klinikleiter. Wer ihn strukturell liest, sieht ein
Reputationssystem, das ihn trug. Forschungsoutput. Drittmittel. Geräteentwicklung. Internationale Sichtbarkeit. Diese vier
Faktoren bauen ein internes Gewicht auf, das in vielen Universitätsspitälern systematisch über
Patientensicherheit liegt. Wer publiziert, wer einwirbt, wer entwickelt, wer auftritt, wird in der
Bewertung wichtiger als wer fragt. Solange dieses Gewicht ungeklärt liegt, schützt es. Reputation wird zum Schutzschild gegen
Kritik. Drittmittel werden zur Versicherung gegen Stopp. Forschungsoutput wird zum Argument
gegen Differenzierung. In dieser Architektur ist Schweigen funktional. Auch dort, wo Menschen es lieber brechen
würden.
Stopp-Recht und Hinweisgeberschutz sind zwei Mechanismen mit unterschiedlicher Logik.
Eine Pflegefachperson, die im OP stoppt, unterbricht eine konkrete Handlung, prospektiv. Ein
leitender Arzt, der ein Muster meldet, weist retrospektiv auf eine Reihe von Vorfällen. Beides
braucht das System. Beides verlangt eigene Verfahren, eigene Schutzregeln, eigene
Folgenarchitektur.
Die entscheidende kulturelle Verschiebung ist diese: Eine Pflegefachperson muss eine
Operation stoppen dürfen. Ein Team muss eine Praxis anhalten können.
Nicht melden. Nicht vorbringen. Stoppen.
Individuell wirkt das Stopp-Recht. Kollektiv hält es besser. Eine einzelne Pflegefachperson
kann übergangen werden, wenn die Hierarchie über ihr keine Konsequenz für sich selbst sieht.
Ein OP-Team, das einstimmig pausiert, ist in vielen Fällen schwerer zu übergehen, ohne dass
die Übergehung sichtbar wird. Beide Ebenen brauchen einander. Beide müssen in Routinen
und Rollen hinterlegt sein.
Stefan Hunziker Professor für Risk Management und Leiter des Kompetenzzentrums Risk & Compliance
Management an der Hochschule Luzern bringt es auf den Punkt: Risikomanagement ist in vielen Unternehmen
professioneller geworden, aber nicht zwingend wirksamer. Es wird daran gemessen, ob es
wichtige Entscheidungen verbessert (Hunziker, 2026). Übersetzt für die Klinik: Stopp-Recht
ohne Stopp-Kriterien verbessert keine Entscheidung. Es bleibt Geste. Wirksamkeit entsteht
erst, wenn klar ist, was zum Stoppen verpflichtet.
Stopp-Kriterien definieren das auf pflegerischer Ebene. Wenn die Patientenidentifikation unklar
ist oder die Wrong-Site-Markierung fehlt. Wenn das Time-out übergangen wird oder die
Checkliste unvollständig bleibt. Wenn Vitalzeichen vor OP-Beginn ausserhalb der definierten
Bandbreite liegen, ohne dokumentierte Klärung. Wenn die sterile Zone verletzt wird oder
Equipment unzuverlässig arbeitet. Wenn die Medikamentenkontrolle versagt. Wenn
Personalstärke oder Ermüdung kritische Schwellen erreichen.
Diese Kriterien sind pflegerisch beobachtbar. Sie verlangen weder Forschungswissen noch
Studienexpertise. Sie verlangen Routine, Klarheit und das Recht, sie auszulösen.
In der zivilen Luftfahrt heisst dieses Prinzip Crew Resource Management. Seit den achtziger
Jahren wird systematisch geübt, dass die jüngste Co-Pilotin den Kapitän korrigieren darf, auch
öffentlich, auch im Cockpit unter Stress (Helmreich, 1997). Bis CRM operativ trug, brauchte es
zwanzig Jahre. Pilotenverbände, Aufsichtsbehörden, verpflichtende Trainings, wiederkehrende
Drills. Die Adoption des Prinzips ist die Hälfte der Arbeit. Die Implementierung mit Aufsicht ist
die andere Hälfte.
Bei Toyota heisst es Andon-Cord. Jede Arbeiterin am Band kann ziehen, wenn sie einen Fehler
sieht. Der Pull stoppt das Band nicht immer sofort. Er löst eine sofortige Eskalation aus, an
Schichtleitung und Qualitätssicherung. Stopps werden als Lernsignal behandelt, mit
Anerkennung statt Sanktion (Liker, 2004).
Karl Weick beschreibt das Prinzip bei High Reliability Organizations als Aufmerksamkeit für
schwache Signale, hierarchieübergreifende Intervention und strukturelles Lernen statt
Vertuschen (Weick & Sutcliffe, 2007). HRO ist Programm, kein Zustand. NASA Challenger und
Columbia haben gezeigt, dass auch Organisationen mit hohem Selbstanspruch kippen, wenn
die Praxis dem Prinzip nicht folgt. Hochsicherheitskultur muss täglich produziert werden.
In Spitälern existieren solche Praxen längst, formal. Time-out vor der Operation.
Speak-up-Schulung. Critical Incident Reporting. Auf dem Papier ist alles da.
Operativ trägt es, wenn drei Bedingungen erfüllt sind. Das Stopp-Recht ist real,
hierarchieunabhängig und dokumentiert, individuell für die einzelne Rolle, kollektiv für das
Team. Wer stoppt, behält Karriere und Schutz. Wer den Stopp übergeht, dokumentiert die
Übergehung gegenüber einer externen Schiedsstelle. Übergehen ohne Dokumentation gilt als
Verstoss. Damit verschiebt sich die Beweislast strukturell.
Im USZ fehlten alle drei. Plass meldete als leitender Arzt der Klinik und nutzte die internen
Kanäle, die ihm zur Verfügung standen. Das System entliess den Hinweisgeber. Damit ist die
Botschaft an jede Pflegefachperson und jedes Team in jeder Schweizer Klinik gesendet: Wer
stoppt, riskiert mehr als die, die zusehen.
Kulturveränderung beginnt mit Strukturen, unter denen Reden vorteilhafter, erwartbarer und
ernsthafter wird als Schweigen.
Jede Mitarbeiterin und jedes Team muss eine Praxis anhalten können, wenn ein definiertes
Kriterium erfüllt ist. Mit dokumentiertem Verfahren, definierter Eskalation, Schutz vor
Karrierefolge. Stopps werden als Lernsignal behandelt, mit Auswertung statt Sanktion. Wer
einen Stopp übergeht, dokumentiert die Übergehung. Eine externe Schiedsstelle prüft strittige
Fälle. So wird Beweislast operationalisiert.
Eine Meldung muss eine Spur hinterlassen, die geschützt bleibt. Wer meldet, behält Zugang zu
Information, Sitzungen, Mandaten. Sanktionen gegen Hinweisgeber unterliegen externer
Aufsicht mit umgekehrter Beweislast. Solange das fehlt, bleibt jede Speak-up-Kultur dekorativ.
Der Fall Plass zeigt, was passiert, wenn sie dekorativ bleibt.
Aufsicht beginnt mit der Frage, wer welche Daten in welchem Rhythmus sieht.
Übersterblichkeit, Komplikationsrate, Anzahl gemeldeter Stopps, Vergleichswerte mit
Peer-Spitälern. Ohne benchmarktaugliche Daten ist Aufsicht blind. Mit Daten und ohne Folge
ist Aufsicht Schauseite. Verwaltungsrat und Spitalleitung tragen die Pflicht, Daten und Folge
zusammenzuführen, vor dem Entscheid, nicht nach dem Bericht.
In modernen Sicherheitsarchitekturen sind die direkten Betroffenen Teil der Beobachtung. Im
Spital fehlt diese Schicht häufig ganz. Patienten und Angehörige spüren Auffälligkeiten, oft
früher als das System sie meldet. Diese Stimme zu integrieren heisst, Feedbackschleifen mit
Pflicht zur Auswertung anzulegen, nicht als Werbeumfrage, sondern als strukturelle Quelle für
Schwachsignale.
Wir beginnen mit Stopp-Kriterien, die mit einer Vereinbarung von Geschäftsleitung und
Verwaltungsrat einhergehen. Das ist der Eintrittspreis. Ohne diese Vereinbarung bleibt jede
Arbeit am Stopp-Recht Theorie.
Auf dieser Basis entwickeln wir Eskalationswege, Hinweisgeberschutz, Datenarchitektur und
Rückkoppelungsformate, in denen schwache Signale ankommen, bevor sie zu starken Bildern
werden. Aus der Vereinbarung wird Praxis. Aus der Praxis wird Kultur.
Wer in Ihrer Organisation könnte morgen einen Stopp auslösen, ohne dass die Karriere endet?
70 Tote sind das Funktionieren eines Systems, das Stopps unterdrückte, den Hinweisgeber
feuerte und am Ende einen «personellen Neustart» als Lösung anbot.
Die wichtigste Kulturfrage einer Organisation steht im Stopp-Recht. Solange offen bleibt, wer
stoppen darf und wofür, bleibt das System schutzlos. Werte werden Kultur, wenn Stopp-Recht,
Stopp-Kriterien, Hinweisgeberschutz, Datenarchitektur und Aufsicht mit Folge zusammen
greifen. Einzeln reichen sie nicht. Zusammen tragen sie.
Viel Freude beim Lernen. Ausprobieren. Verfeinern. Anpassen.
Manuela Broz, Kulturboosterin
In der Raketenwissenschaft ist ein Booster ein Hilfstriebwerk, das der Startrakete den nötigen Schub
verleiht. Ein Kulturbooster ist ein Verstärker, der das Potential von Unternehmen und Individuen zum
Abheben bringt.
Über die Autorin
Manuela Broz baut in Unternehmen eine Kultur, die Verschwendung auflöst, um positive Energieflüsse
zu generieren. Ihre Kunden bekommen exklusiv eine konsequente Übersetzung von Kultur in Steuerung.
Kultur wird bei ihr als Entscheidungslogik, Priorität und Rituale mit Ergebnisverantwortung wirksam. Ihr
90-Tage-Programm liefert Kontextualisierung mit Operationalisierung. KMU erhalten spürbar mehr
Fokus, Konzentration, Identifikation und eine Kultur, die Lust auf Leistung schafft.
Quellen
Helmreich, Robert L. (1997): Managing human error in aviation. Scientific American.
Hunziker, Stefan (2026): Warum das Risikomanagement der Zukunft entscheidungsrelevant werden
muss. The Reporting Times, No. 68/2026.
Liker, Jeffrey K. (2004): The Toyota Way. McGraw-Hill.
Untersuchungsbericht USZ (Mai 2026), 216 Seiten.
Weick, Karl E. / Sutcliffe, Kathleen M. (2007): Managing the Unexpected. San Francisco: Jossey-Bass.
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